十二指肠切除手术肠瘘(十二指肠梗阻手术治疗能活多久)-利来w66

病例资料

患者，男性，62岁， 因“反复右下腹痛、发热11年，加重伴呕血、便血1个月”入院。

患者于2007年无明显诱因出现脐右侧胀痛，nrs 3~4分，持续1~2小时可自行缓解，间断出现发热，tmax 37.8℃，伴畏寒，无寒战，予抗生素治疗可退热。出现排便次数增多，2~3次/日，黄色糊状便。

2009年1月患者腹痛、发热加重，出现排气排便停止、腹胀、恶心、呕吐胃内容物。外院腹盆增强ct：回盲部及升结肠起始段见约51mmx41mmx70mm软组织块影，局部管腔狭窄，远端肠管可见扩张及液体密度影，考虑结肠癌可能;结肠镜示回盲部隆起肿块，大小约5.0cmx4.5cm。2009年2月17日行回盲部肿物切除术 回肠升结肠端端吻合术，术中可见肿物位于回盲部，大小约5cmx4cm，与侧腹膜有浸润粘连，手术病理提示慢性炎症、溃疡形成。

2014年9月再发脐右胀痛，伴发热（tmax 39℃）、排气排便停止；查立位腹部平片示肠梗阻；腹盆增强ct：升结肠管壁不规则明显增厚；结肠镜示吻合口黏膜肥厚、糜烂，考虑吻合口炎。2014年9月25日再次行部分肠切除 回肠横结肠端端吻合术，术中见回肠末段、结肠起始段粘连成团，手术病理：黏膜慢性炎症、肉芽组织形成。术后患者恢复良好。

2018年7月，患者再次出现上述症状，腹盆增强ct：横结肠管壁增厚，管腔不规则狭窄，局部小肠扭曲呈环状；胃镜：十二指肠球腔略变形，可见黏膜充血、糜烂；结肠镜：于吻合口旁横结肠可见巨大溃疡，底覆白苔，病理提示炎性肉芽组织。诊断考虑克罗恩病可能，予柳氮磺吡啶1g qid、枯草二联杆菌0.5g tid治疗，症状好转。

2018年12月22日，患者进食后再次出现腹痛，nrs 10分，随后排2次暗红色血便、呕吐1次咖啡色样物质。就诊当地医院急诊，行急诊胃镜：贲门处见4条长0.5~1.5cm溃疡、新鲜渗血，考虑贲门黏膜撕裂。予内镜下钛夹止血，禁食水、抑酸等对症治疗后，患者仍有间断便血。

2019年1月5日转至我院急诊，查血常规：hb 82g/l→53g/l，hs-crp 173.25mg/l，esr 40mm/h，t-spot.tb 56sfc/10⁶mc；腹盆增强ct：结肠肝曲肠管结构紊乱、肠壁增厚；行急诊胃镜：食管未见糜烂、溃疡、静脉曲张；放射性核素显像：提示左上腹相当于第2~3组小肠出血部位可能。为进一步诊治于2019年1月23日收入我科。患者每年出现1~2次口腔溃疡，近半年体重下降12kg。

体格检查：t37.4℃，p 74次/分，r 16次/分，bp 116/79mmhg，bmi 17.3kg/m²。浅表淋巴结未触及肿大，心肺无特殊。腹部凹陷，脐右可见长约15cm宽大手术瘢痕，脐右轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音弱，2~3次/分。直肠指检无特殊。
入院诊断：消化道出血原因待查；上消化道出血可能；肠梗阻原因待查；克罗恩病不除外；回盲部肿物切除术 回肠升结肠端端吻合术后；部分肠切除 回肠横结肠端端吻合术后；吻合口溃疡

反复肠梗阻、回盲部和吻合口溃疡、便血的诊断思路

病例特点：老年男性，慢性病程，临床表现反复肠梗阻、发热，有回盲部及小肠受累，先后两次行回盲部切除、回结肠吻合术，第一次手术前病变窥探不清，但手术病理提示有肠道溃疡，之后吻合口出现糜烂、溃疡，综合患者临床表现、影像学检查考虑克罗恩病（cd）不能除外，但外院手术病理未报告全层炎、裂隙样溃疡、非干酪样肉芽肿等典型cd 表现，因此尚需要与下列疾病鉴别：
①贝赫切特（又称白塞，behcet）病：患者病程中有口腔溃疡，但发作频率较低，且口腔溃疡同样可为cd的肠外表现，结肠镜下表现不一致。必要时可行针刺试验，并复查结肠镜观察溃疡形态，取病理明确有无小血管炎表现。
②肠结核：患者发热特点与典型结核不符，无肠外活动性结核表现，t-spot.tb 轻度升高，内镜下无回盲瓣口固定开放、环形溃疡等特点，且手术病理无干酪样肉芽肿形成，支持证据不多。
③淋巴瘤：消化道是结外淋巴瘤主要累及部位，胃受累多见，但肠道受累以回盲部多见。患者病史长，病情相对良性，手术病理无明确肿瘤证据。
患者目前主要的临床问题集中在消化道出血和消化道梗阻。病程中有呕血、便血，尿素氮增高，考虑为上消化道出血可能，外院胃镜提示贲门撕裂症，但本院急诊胃镜检查无阳性发现，且我院复查食管无贲门撕裂症时仍有便血情况，而放射性核素显像提示第2~3组小肠出血，故该患者消化道出血的部位和病因尚不明确，用贲门撕裂症不能解释消化道出血全貌，应警惕少见部位（如高位小肠）出血及瘘的存在，可行经口小肠镜、结肠镜及钡餐造影协助诊断。

入院后诊疗流程

入院后患者仍有间断发热，tmax 39.4℃，血、粪便感染指标筛查阴性。亚胺培南/西司他丁治疗2周无效，调整抗生素为头孢他啶 万古霉素，体温降至正常。予禁食水、抑酸、止血、补液治疗后，未再呕血、便血。2019年1月27日行经口小肠镜：于十二指肠乳头对侧可见一瘘口，底覆污苔，瘘管内见溃疡及污苔，肠壁薄，未取活检；考虑十二指肠降部肠瘘，伴溃疡形成（图1）。

图1 小肠镜检查

结肠镜：进镜至回结肠吻合口，吻合口黏膜纠集，可见大片不规则近环腔溃疡，底覆薄白苔，吻合口结肠侧相对重，吻合口小肠侧黏膜光滑；病理:吻合口肉芽组织及小肠黏膜显急性及慢性炎，隐窝结构紊乱（图2）。

图2 结肠镜检查和结肠黏膜病理检查

上消化道造影：可疑十二指肠瘘,瘘口与结肠吻合口关系密切，似与回结肠吻合口交通（图3）。

图3 上消化道造影

多学科团队（mdt）会诊

患者多次手术，但外院手术病理未提示明确诊断，术后反复吻合口溃疡形成，此次因十二指肠瘘、十二指肠溃疡出现消化道出血，病情复杂，处理棘手。有如下问题需要思考：①原发病诊断。②十二指肠降部溃疡和瘘与结肠病变的关系。③根据放射性核素的出血部位显示，是否有其他小肠病变。

2019年1月29日进行疑难肠病mdt会诊，综合消化内科、基本外科、介入科、放射科、病理科、临床营养科等医生意见，患者十二指肠瘘口与结肠吻合口关系密切，肠道活动性炎症明显，外院手术病理提示结肠肉芽组织形成，本院结肠镜病理提示吻合口黏膜隐窝结构紊乱，支持cd诊断。但cd出现十二指肠巨大瘘较少见，且瘘管与结肠吻合口关系密切，本次出血部位可能为瘘与结肠吻合口交通处，存在处理瘘管及原手术吻合口的手术指征。患者目前营养状况差，暂无活动性出血、肠梗阻等必须手术处理的急症，建议先放置空肠营养管，旷置瘘并予规范肠内营养。因目前存在激素应用的禁忌证，故暂缓激素治疗。但单纯肠内营养该瘘愈合难度大，待改善一般状况后仍需行手术处理瘘。该患者的发热不除外与瘘口感染或肠道菌群易位有关，抗感染方面加用抗厌氧菌药物。
患者置入空肠营养管后，逐渐过渡至肠内营养，体重有所增加，但仍间断发热。住院期间患者无明显诱因再次出现脐右侧胀痛，程度重，排气排便停止，呕吐两次褐色黏稠液体。急查腹盆cta：未见活动出血；胃镜：十二指肠降部后壁巨大瘘口，腔内大量血性液体，底部可见巨大溃疡病变并渗血，局部反复予肾上腺素盐水喷洒止血，部分黏膜变白，未见明显活动性渗血。患者于2019年2月12日去外院继续肠内营养治疗，1月余后行十二指肠瘘修补、切除原回结肠吻合口及吻合口近段回肠、回结肠吻合，术后病理：小肠肠壁黏膜多灶性裂隙样溃疡形成，伴黏膜下层水肿、血管扩张充血，浆膜下细胞浸润和纤维增生，部分黏膜息肉样增生，抗酸染色阴性，结核分枝杆菌检测阴性，病理符合cd。术后加用沙利度胺100mg/d，逐渐恢复饮食，随诊患者一般情况好，体重增加，腹痛未再发作。

诊疗思考

cd合并十二指肠瘘该如何处理？

最终患者的修正诊断为cd（a3l3 4b3， 活动期，重度）。cd并发十二指肠瘘的发生率为0.3%~2.2%，瘘口多位于十二指肠水平部和降部，且多继发于回结肠吻合口或横结肠病变。建议应尽量争取择期手术，首先纠正营养不良并诱导活动期cd缓解后，再择期切除病变肠管，行十二指肠瘘修补术。营养治疗不仅可以改善营养状况，还能减轻炎症反应，减少术后并发症的发生。
本例患者由于肠道黏膜病变、先后经历两次手术、十二指肠瘘的形成，营养状况不佳，bmi仅17.3kg/m²，行十二指肠瘘修补手术前也选择了营养支持再择期手术的策略。营养不良是cd患者最常见的全身并发症之一，影响手术切口和肠吻合口的愈合，增加手术并发症的发生，降低抗感染能力，延长住院时间，降低生活质量。而营养支持治疗除减少上述事件发生外，尚可能有诱导cd缓解的疗效，改善自然病程，在cd治疗中发挥举足轻重的作用。营养支持包括肠外营养和肠内营养。只要无肠内营养绝对禁忌，应根据患者情况创造肠内营养条件，选择合适配方制剂。本例患者即置入空肠营养管，旷置十二指肠降部瘘管，纠正营养不良，为后续治疗的实施提供必要的条件。

患者术后多次复发带来的思考

手术并不能根治cd，术后若不继续治疗，很多患者会在1~3年后出现临床复发或内镜复发。事实也证明，患者首次手术后5年吻合口旁横结肠出现巨大溃疡，rutgeerts评分4级。根据美国胃肠病学会关于cd术后管理的意见，患者术后需早期使用药物预防，英夫利昔单抗及硫唑嘌呤均已证实有效果。关于预防cd术后复发的临床研究也显示，免疫抑制剂（包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和沙利度胺）预防cd术后临床复发有效。结合该患者病程中突出的出血表现，最终选择沙利度胺，目前已服用沙利度胺近3年，病情平稳。

诊疗启迪

患者最后诊断为：克罗恩病（a3l3 4b3，活动期，重度）；十二指肠回结肠吻合口瘘；回盲部切除 回结肠吻合术后；十二指肠瘘修补术后。

本病例诊断过程，为我们带来如下启示：

①该患者历经3次手术才最终确定诊断，提示cd诊断困难，医生认识cd需要一个过程，但期望这个过程不会太长。

②临床实践中要记住用“发展而变化”、“置疑和求真”的视角看待疾病的演变，不能因为患者一直是回盲部病变，之后发生的任何症状都认定是回盲部问题，针对这个患者，消化道出血经仔细分析，如呕血为主、尿素氮增高等表现，提示上消化道出血可能性大，而放射性核素显像提示小肠出血可能性大，因此针对该患者做了上消化道和小肠的检查，发现了十二指肠降部溃疡和瘘的存在。

参考文献：

[1] baumgart dc, sandborn wj. crohn’s disease [published correction appears in lancet. 2013 jan 19;381(9862):204].lancet. 2012;380(9853):1590-1605.

[2] ballester ferré mp, boscá-watts mm, mínguez pérez m. crohn’s disease. enfermedad de crohn.med clin (barc). 2018;151(1):26-33.

[3] veauthier b, hornecker jr. crohn’s disease: diagnosis and management.am fam physician. 2018;98(11):661-669.

[4] loftus ev jr. crohn’s disease: etiology, complications, assessment, therapy, and management.gastroenterol clin north am. 2017;46(3):xiii-xv.