鱼油作为一种保健品已经扎根于很多人的认知中，降胆固醇、抗氧化、抗衰老、保肝甚至抗癌等经典的保健品功效宣传套路，也让越来越多的人认为鱼油是没有任何副作用的万能补品。
市场上作为膳食补充剂的非处方鱼油胶囊中 dha 含量为 0.05-0.22mg/g，epa 含量为 0.08-0.45mg/g，它们的有效性和安全性并未通过严格的临床实验证实，未被批准用于疾病的预防和治疗。
前段时间，美国心脏协会（aha）发表的一份科学咨询报告中指出，大多数甘油三酯（tg）水平偏高的患者服用处方 omega-3 药物后，甘油三酯水平可降低 20%-30%，并且可以与他汀类药物一起服用来降低胆固醇。
今天，我们就来聊一聊「处方鱼油」。
什么是鱼油
鱼油的有效成分为 dha 和 epa，属于 ω3 类多不饱和脂肪酸。除了极少量可以由母体 α-亚麻酸转化而来，剩下的只能从膳食中摄入，而深海鱼，如鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼、鳟鱼、鳕鱼等是其主要来源。
在频繁大量食用鱼类难以实现（每周至少 500g），且汞等海洋污染物存在潜在危害的情况下，浓缩提纯后的鱼油制剂便有了用武之地。
鱼油的功效
epa 和 dha 的主要作用为降低 tg（甘油三酯），其通过抑制脂肪合成酶的活性和促进脂肪酶的氧化分解作用，从而减少用于合成 tg 的脂肪酸供应，同时抑制肝细胞内参与 tg 合成的甘油二酯转酰基酶的活性。
但是，要想达到临床调脂效果，要求剂量 2-4g/d 才可以，制剂纯度至少要达到 85% 以上。如上文那种 1000mg /粒中只含有 180mg epa 和 120mg dha ，纯度只有 30% 的鱼油保健品，要达到 2-4g 每日的剂量，至少需要摄入 8-12 粒。
鱼油降低胆固醇的作用远小于降低甘油三酯的作用，且通常需要比降低甘油三酯更高的剂量。同时，与贝特类药物类似，dha 在甘油三酯基线水平极高的情况下可能升高低密度脂蛋白胆固醇水平。
早期有临床研究显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验证实。
处方鱼油的适应症
处方鱼油有严格的适应症：
1、对于混合性高脂蛋白血症患者，为了防控 ascvd 危险，虽然以降低 ldl-c 水平为主要目标，但同时应强调非 hdl-c 需达到基本目标值。
经他汀治疗后，如非 hdl-c 仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用高纯度鱼油制剂，进一步降低缺血性心血管疾病的残余风险。
2、对于严重高 tg 血症患者，即空腹 tg ≥ 5.7 mmol/l（500 mg/dl），可以考虑鱼油作为一线治疗药物选择之一用于降低 tg 和 vldl-c。
目前，美国处方鱼油制剂都以这个适应症获批。
美国处方鱼油种类
其 ω-3 纯度基本都可达到 85% 以上，但所有鱼油制剂对胰腺炎和心血管发病率和死亡风险影响都未确定。
1、乙酯型
天然鱼类中的 ω-3 脂肪酸都是甘油三酯型，在体内以游离脂肪酸和甘油的形式自肠道吸收。
随着浓缩型鱼油的出现，通过加工将乙醇分子连接到游离脂肪酸，成为乙酯型鱼油制剂，浓度高，但吸收不如甘油三酯型制剂，需强调随餐服用，而甘油三酯型鱼油则不强调用餐时间。
1）含有 dha 和 epa 的制剂：lovaz*（药品名，为避免药品宣传，特做此模糊处理，下同），1000mg 胶囊，含有 465mg epa 以及 375mg dha，另包含少量其他种类 ω-3 脂肪酸，共不少于 900mg，即纯度 90%，一次四粒/d 或两次两粒/d 随餐服用。
2）只含有 epa 的制剂：vascep*，1g 胶囊中含有不低于 96% 的 epa，另有 0.5g 胶囊制剂。1g 胶囊每次两粒，每日两次。0.5g 胶囊每次四粒，每日两次，随餐服用。
2、游离脂肪酸型
epanov*，游离脂肪酸形式更利于吸收，无需考虑用餐时间。一粒 1000mg 胶囊至少含有 850mg ω-3 多不饱和游离脂肪酸，每日一次，可服用两粒或四粒。
综上可见，美国处方鱼油制剂普遍纯度较高，处方剂量也可以达到 4g/d 的有效剂量。
国产处方鱼油
以多烯酸乙酯为常见（有的临床医生容易将其和多烯磷脂酰胆碱混淆），为乙酯型 dha 和 epa 复方制剂。
国内要求两者含量不得少于 80%，但 epa 和 dha 含量比值为 0.4-1.0，可见 epa 含量较少。
规格为 0.25g （以 epa 和 dha 计），一次 1-2 粒，一日 3 次。
从纯度、组成和处方剂量上来说，目前无法达到美国制剂的效果，临床上亦使用较少。
鱼油制剂的不良反应和禁忌症
1、过敏当然是最容易想到的问题，另外胃肠道不适包括嗳气和味觉异常等亦常见。
2、由于 epa 代谢产生的 txa3 抑制血小板聚集的活性远低于花生四烯酸代谢产生的 txa2 （ω-6 和 ω-3 多不饱和脂肪酸之间的协同作用此处不引申）。
所以服用大剂量鱼油制剂可能延长出血时间，正在进行华法林等抗凝治疗的患者需要密切监测相关指标，有出血性疾病者慎用。
3、极少患者有可能出现与肝损害无关的 alt 和 ast 以及肌酶的轻度升高，背痛以及短暂低血压，密切观察即可。
4、有部分证据显示鱼油制剂可能与房颤的发生有所关联，但未被证实。存在阵发性或持续性房颤的患者在服用鱼油制剂时应注意发作频率增加的可能。
5、鱼油制剂不适用于 1 型高脂蛋白血症，严重糖尿病和肥胖患者由于增加能量摄入也不推荐长期大量应用鱼油制剂。
另外，国外有很多鱼油制剂在肾功能不全患者和透析患者中应用的研究，但目前我国尚无相关推荐。
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